刑事自诉状
自诉人:___________________________
被告人:___________________________
案由:
诉讼请求:追究被告人的刑事责任
事实与理由:
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证据和证据来源,证人姓名和住所:
此致
______人民法院
自诉人:________
___年__月__日
附:本诉状副本__份