原告：______
被告：______
诉讼请求：________________
事实与理由：_______________
证据和证据来源，证人姓名和住址：_______________
此致
_______人民法院
起诉人：
年月日
附：本诉状副本_____份
注：本诉状格式亦可适用于公民提起经济诉讼
法律依据：适用简易程序审理民事案件的若干规定全文 第四条
原告本人不能书写起诉状，委托他人代写起诉状确有困难的，可以口头起诉。原告口头起诉的，人民法院应当将当事人的基本情况、联系方式、诉讼请求、事实及理由予以准确记录，将相关证据予以登记。人民法院应当将上述记录和登记的内容向原告当面宣读，原告认为无误后应当签名或者捺印。